TIスクール FAX申込用紙
以下に必要事項をご記入のうえFAXでお送り下さい。お申し込み受付が完了した時点で電子メールまたはFAXでご連絡致します。

FAX番号:03-4496-6047

スクール科目
(いずれかに○)
■カンタン・スクール ■カイゼン・スクール
 _  クロール  _  クロール _  トライアスロンスイム・OWS
 _  バタフライ  _  バタフライ
 _  背泳ぎ  _  背泳ぎ _  メタボ予防
 _  平泳ぎ  _  平泳ぎ _  整体
 _  ハッピー・スイム ご希望のテーマ(あれば):                                    
スクール受講場所
 TIスイムサロン船堀(東京都江戸川区)
お支払代金(消費税込み)
(いずれかに○)
_    27,216円(40分レッスン4回分)
_    48,384円(40分レッスン8回分)
_    64,800円(40分レッスン12回分)
■お客様の情報

 

 
お名前 姓: 名:
(よみがな) 姓: 名:
生年月日 西暦         年      月      日
性別    女性       男性 身長:          センチ
電子メールアドレス  
FAX番号(電子メールがない場合)  
ご住所 郵便番号: _ _ _ − _ _ _ _ 

         都 道 府 県

電話番号  
■お支払い方法(いずれかに○をしてください。)
 
   クレジットカード (下のカード情報欄もご記入ください)
   銀行振込 振込先:ジャパンネット銀行 本店営業部 普通預金 口座番号7977880
株式会社トータル・イマージョン 振込先名称:カ)トータルイマージョン
■クレジットカード情報(お支払方法がクレジットカードの場合は必ずご記入ください。一括払いのみとさせていただきます。)

クレジットカードの種類
(いずれかに○)
   VISA提携    Master提携    JCB    NICOS (左のいずれかのみ)
クレジットカード番号  
クレジットカード名義(ローマ字) 名:   姓:   
クレジットカード有効期限 西暦     年   月